Содержание

Непрямая радиоизотопная реноангиография

Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек.

Методика исследования заключается во внутривенном введении альбумина — 99mТc или 131I и непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 30—60 с с помощью γ-камеры или радиоциркулографа. Получаемая в результате исследования кривая — непрямая радиоизотопная реноангиограмма — состоит из двух участков — восходящего, или артериального, и нисходящего, или венозного.

Непрямая радиоизотопная реноангиограмма и результаты расчета:а — в норме; б — при стенозе левой почечной артерии

Количественная обработка результатов непрямой реноангиографии состоит из следующих основных этапов. На первом из них реноангиографическая кривая перестраивается в полулогарифмических координатах или обрабатывается с помощью компьютера. Путем аппроксимации нисходящего сегмента до нулевого времени находится истинный уровень максимальной радиоактивности (А

), так как величина его в обычных условиях нивелируется за счет интенсивного выведения меченого соединения через венозные коллекторы.

Сопоставление между собой Амакс. правой и левой почек позволяет определить относительное уменьшение объема сосудистого русла этих органов. Константа скорости выведения (Квыв.1) из сосудистого русла рассчитывается на основе экспоненциального характера процесса выведения с использованием показателя Т1/2 нисходящего сегмента реноангиограммы.

Скорость кровенаполнения (Ккр) сосудистого русла почки вычисляется путем экстраполирования значений восходящего сегмента реноангиограммы в соотношении к уровню Амакс., принимаемого за единицу (условно).

Показанием для применения этого метода является необходимость оценки формы и степени нарушения почечного кровообращения (в магистральных сосудах и капиллярном русле почки).

Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы: а) снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла; б) замедление процесса выведения из него; в) комбинированное нарушение всех этих этапов прохождения меченого соединения через сосудистое русло почки.

Радиоизотопное исследование функционально-структурного состояния желез внутренней секреции

Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления — производится как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря.

Давление отмечают при появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание и резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100—150 мл и внутрипузырном давлении 7—10 см вод. ст., резко выраженный позыв — при заполнении до 250—350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным.

При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100—150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря 600—800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10—15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45—50 см вод. ст., у мальчиков — 74 см вод. ст., у женщин — 40—45 см вод. ст.

Урофлоуметрия — метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить обэвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы — урофлоуметры.

и непрерывной регистрации уровня радиоактивности над почками в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа.

Получаемая в результате исследования кривая носит название — ренограмма и состоит из 3 участков — сосудистого, секреторного и нисходящего, или эвакуаторного. 1-й участок отражает распределение препарата в сосудистом русле почки; 2-й — процесс избирательного и активного накопления растворенного в крови гиппурана клетками эпителия проксимальных почечных канальцев; 3-й — выведение препарата ит ЧЛС системы через мочеточник.

Радиоизотопная ренограмма (применение тубулотропного соединения) (131I-гиппуран) и результаты расчета констант скоростей: а — в норме; б — при мочекаменной болезни (камень правой почки)

Раздельный почечный клиренс введенного гиппурана рассчитывается по имеющимся характеристикам.

В условиях специальной ускоренной записи 1-го участка ренограммы в течение 30 с исследования можно получить количественную характеристику процесса кровенаполнения сосудистого русла почки.

Обычно при проведении радиоизотопной ренографии 3-й датчик радиоциркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая в процессе записи кривая отражает тотальный клиренс меченого гиппурана. В норме эта величина (в мл/мин) совпадает с показателем суммарного почечного клиренса.

Радиоизотопную ренографию следует применять при необходимости оценки очистительной способности канальцевого аппарата почек и уродинамики ВМП. Она является также важным методом первичного (отборочного) обследования больных с подозрением на заболевание мочевой системы. Наиболее частыми ренографическими симптомами функциональных нарушений в почках являются: а) снижение очистительной способности канальцевого аппарата почки; б) замедление скорости выведения из почки; в) комбинация этих двух симптомов.

Методика исследования заключается во внутривенном введении комплекса ДТРА —

Tc и непрерывной регистрации радиоактивности над почками (15—20 мин) с помощью ренографа. Получаемая при записи рено-грамма состоит из 3 участков. 1-й отражает процесс прохождения препарата через сосудистое русло почки, 2-й — процесс заполнения почечных клубочков меченой ДТРА, 3-й — выведение из почки с мочой профильтрованного препарата.

Радиоизотопная ренограмма (гломерулотропное соединение) и результаты расчета константы скорости клубочковой фильтрации: а — в норме; б — при хронической почечной недостаточности (99mTc ДТРА)

Первый участок ренограммы при ускоренной записи образует типичную непрямую радиоизотопную реноангиограмму. С помощью третьего датчика радиоциркулографа, устанавливаемого над областью сердца, pегистрировали кривую тотального клиренса этого гломерулотропного соединения. В норме эта величина (мг/мин) совпадает с суммарным почечным клиренсом, при нарушении функции почек эта величина соответствует величине экстраренальных факторов очищения плазмы крови.

Уретроскопия

При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении. 

Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические приборы — уретроцистоскопы) позволяет выполнять исследования уретры во время уретроцистоскопии, (при выведении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря). Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специального исследования — уретроскопии, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем его протяжении.

Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т.е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения уретры жидкостью).

Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью). 

При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и половых органов у мужчин исследование противопоказано. 

Продвижение эндоскопа с усилием недопустимо. Противопоказаниями к его выполнению являются острый воспалительный процесс в уретре, предстательной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, матке и ее придатках, острая травма уретры.

Статическая нефросцинтиграфия

Принцип метода динамической нефросцинтиграфии основан на исследовании функционального состояния почек путем регистрации активного накопления почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведении их по ВМП.

Методика исследования состоит во внутривенном введении меченого гиппурана и непрерывной регистрации радиоактивности над областью почек с помощью γ-камеры. Получаемая информация записывается в магнитной памяти компьютера, и после окончания исследования на экране специального телемонитора воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченого соединения через почечную паренхиму.

В норме к 3-5 мин после внутривенного введения меченого гиппурана появляется отчетливое изображение почечной паренхимы, активно накапливающей препарат, через 5—6 мин контрастность изображения ее снижается, меченое соединение заполняет ЧЛС, а затем, через 10—15 мин, что отчетливо видно, — мочевой пузырь.

Динамическая нефросцинтиграмма с меченым гиппураном в норме (а) и при нефроптозе (б)

Подобным же образом проводится нефросцинтиграфия с гломерулотропными соединениями — ДТРА —

Tc.

Основная семиотика патологических нарушений, выявляемая с помощью динамической нефросцинтиграфии, состоит в тотальном (или peгионарном) снижении плотности накопления меченых соединений почечной паренхимой; тотальном (или регионарном) замедлении процесса выведения из почки; комбинированных нарушениях.

Этот метод исследования применяется при необходимости изучения функциональной активности различных участков почечной паренхимы.

Таким образом, разработанная система количественной обработки результатов радиофункциональных исследований почек состоит из непрямой радиоизотопной ренографии; радиоизотопной ренографии динамической, нефросцинтиграфии.

Принцип метода статической нефросцинтиграфии основан на исследовании функционально-структурного состояния почечной паренхимы путем регистрации распределения меченого соединения, медленно выводящегося из почек.

Методика исследования заключается в регистрации радиоактивности над областью почек через 40-60 мин после внутривенного введения тубулотропного препарата 197Hg — промерана или через 1,5 — 2 ч после внутривенного введения нефротропных меченых соединений: Тс — глюконата кальция или Тс-цитратного комплекса с помощью γ-камеры.

Динамическая нефросцинтиграмма в норме (а) и при калькулезном пиелонефрите с меченым ДТРА (б)

Получаемое в процессе исследования изображение почек (на бумаге или фотобумаге) позволяет получить зону повышенного или пониженного накопления меченого соединения. Это имеет большое значение прежде всего в диагностике деструктивных поражений почечной паренхимы.

Статическая нефросцинтиграмма в норме (а) и при опухоли почки (б)

В процессе обработки результатов радиоизотопных исследований выявляются колебания некоторых показателей, характеризующих функциональное состояние почек. Они не зависят от характера патологического процесса, а связаны с возрастом пациентов.

Результаты исследований определили в целом общую тенденцию к снижению показателей почечного крообращения, канальцевой секреции и внутрипочечной уродинамики в процессе возрастной инволюции организма. Клиренс меченой ДТРА (уровень клубочной фильтрации) отличался большей стабильностью и практически не был подвержен возрастным колебаниям.

Радиоизотопная урофлоуметрия

Принцип метода основан на исследовании процесса опорожнения мочевого пузыря от радиоактивного соединения, растворенного в моче, в процессе мочеиспускания.

Путем расчета регистрируемой в процессе исследования кривой устанавливают максимальную и среднюю скорость мочеиспускания и количество остаточной мочи.

Диагностика латентного пиелонефрита

Метод радионуклидной диагностики применяют больным, у которых в процессе комплексного обследования возникает необходимость дифференциальной диагностики между туберкулезом почек и другими заболеваниями.

При расчете исходных ренограмм, проведенных через 48—72 ч после туберкулиновой пробы, рассчитывается раздельный и суммарный клиренс 131I-гиппурана, а также скорость выведения из почек. У части больных подобному расчету подвергаются и результаты динамической нефросцинтиграфии (компьютерные ренограммы).

Типичная положительная реакция со стороны почечных параметров проявляется в 2 этапа: 1-й через 48 ч после введения туберкулина, выражается в значительном (в 1,5—2 раза) увеличении очистительной способности почек, более выраженной на стороне туберкулезного поражения. Скорость выведения гиппурана из почек при этом практически не изменяется.

Туберкулиноренографическая проба при латентном течении туберкулеза почек: а — исходная ренограмма; б — через 72 ч

Вариантом положительной реакции можно считать сохранение повышенного уровня очистительной способности почек через 72 ч после инъекции туберкулина. В эти сроки наиболее отчетливо проявляется различие почечных показателей между пораженной и контралатеральной почками.

Отрицательная реакция почек при туберкулиновой пробе заключается в отсутствии отчетливого изменения функциональных почечных показателей.

Полученные данные свидетельствуют, что кратковременное обострение туберкулеза почек, вызванное введением туберкулина, реализуется интенсивной очаговой сосудистой реакцией, усиливающей артериальную перфузию коркового вещества почек, что ведет к повышению очистительной функции тубулярного отдела нефронов. На 2-м этапе эта реакция сменяется значительным угнетением функциональной активности почки или ее участка, пораженного туберкулезом.

По-видимому, это угнетение связано с функциональным перенапряжением ее резервных возможностей. Вероятно также и прямое воздействие на тубулярный аппарат продуктов специфической реакции антиген—антитело.

Отсутствие отчетливой клинико-лабораторной симптоматики, характерных изменений на урограммах часто не позволяют урологу заподозрить пиелонефрит, и в связи с этим большое количество больных в течение многих лет не получают активной противовоспалительной терапии, что приводит к прогрессирующему деструктивному поражению почечной паренхимы, нефросклерозу и развитию ХПН.

Методика кратковременной провокации воспалительного процесса заключается во введении преднизолона, пирозолона иди кожной иммунизации стандартными бактериальными антигенами. Через 1—3 сут после проведения провокационной пробы проводится радиоизотопная ренография.

При пиелонефрите через сутки отчетливо повышаются уровень очистительной функции канальцевого аппарата почек и скорость выведения из ночек но сравнению с исходными. Через 2—3 сут отмечается различие очистительной способности почек, причем со стороны одной из почек показатель раздельного почечного клиренса гиппурана-131I резко снижается по сравнению с контралатеральным уровнем; на контралатеральной стороне наблюдается отчетливая гиперфункция.

Вариантами реакции почек на провокационную пробу являются также резкое угнетение функциональной активности обеих почек и значительное замедление процесса выведения из них. Таким образом, кратковременное обострение пиелонефрита, вызванное провокационной пробой, реализуется интенсивной сосудистой реакцией, усиливающей очистительную функцию тубулярного аппарата. На 2-м этапе эта реакция проявляется значительным угнетением функционального состояния почек (почки) и ВМП, пораженных пиелонефритом.

Фармакоренографические пробы

С целью определения степени функциональных и органических изменений в системе почечного кровообращения, а также выявления функциональных резервов пораженной почки используется фармакоренографическая проба с внутривенным введением препаратов группы теофиллина, теоникола и др., которые снижают периферическое сосудистое сопротивление и значительно увеличивают почечное кровообращение. Сравниваются функциональные показатели до и после введения препарата.

1-я положительная, характеризуется значительным увеличением показателя ЭПП, определяющегося по клиренсу 131I-гиппурана, вплоть до нормальных значений. Данный вид реакции свидетельствует о наличии функциональных и обратимых нарушений в системе почечного кровообращения.

2-я частично положительная. При ней отмечается умеренное увеличение показателя ЭПП пораженной почки без его нормализации, что указывает на наличие как функциональных, так и органических изменений в почке.

3-я отсутствие реакции на введенный препарат свидетельствует л грубых органических поражениях почечного кровообращения и отсутствии функциональных резервных возможностей органа.

Для определения генеза обструктивных нарушений в системе мочевыведения применяются фармакопробы с диуретиками (препараты, блокирующие процесс реабсорбции воды в дистальных канальцах и не действующие на центральную и периферическую гемодинамику, а лишь увеличивающие мочевой поток).

Фармакоренографическая проба с эуфиллином:а — исходная ренограмма, б — положительная реакция

1-я положительная, отмечено улучшение показателей эвакуации радиопрепарата по ВМП, что указывает на функциональный генез обструкции.

2-я характеризуется отсутствием реакции на диуретик, что свидетельствует об органических изменениях в системе мочевыведения. В некоторых случаях отмечается ухудшение уродинамических показателей, что связано с декомпенсацией эвакуаторной функции в условиях увеличенного мочевого потока.

Радиоизотопное исследование в урологии с применением фармакологических тестов является новым и перспективным направлением на пути улучшения качества диагностики заболеваний почек, выбора адекватной консервативной терапии и контроля эффективности оперативного и медикаментозного лечения в уронефрологии.

Определение уровня кровенаполнения полового члена

Определение степени выраженности нарушений эрекции, возможность дифференцирования различных видов импотенции при болезни Пейрони и некоторых других заболеваний играют важную роль в выборе метода лечения. В частности, при болезни Пейрони выполнение оперативного вмешательства целесообразно при условии, если у больных сохранена потенция либо имеется незначительное ослабление эрекции.

До недавнего времени степень нарушения эрекции при болезни Пейрони определяли на основании информации, получаемой непосредственно oт больных. Объективные методы обследования больных с фибропластической нидурацией полового члена не применяли. В настоящее время исследования проводят при помощи радиоциркулографа в положении больного на спине, половой член помещают в коллиматор детектора, в локтевую вену вводят 100—150 мкКи 99mTc или 131I-альбумина, после чего на самописце записывается кривая радиоизотопной пенограммы. По достижении плато начинаются зрительная ceксуальная стимуляция и регистрация изменений кривой радиоизотопной пенограммы.

1-ю группу составляют больные с нормальной эрекцией, у которых после зрительной сексуальной стимуляции объем кровенаполнения полового члена увеличивается в 4,5—9,2 раза (в среднем 6,8). У этих больных обычно имеются единичные бляшки со средними размерами 3 на 1,2 см, поражения межкавернозной перегородки не отмечается. Сопутствующие заболевания, которые могли бы вызвать нарушение эрекции, отсутствуют.

2-я группа — это больные с неполной эрекцией. Объем кровенаполнения полового члена увеличивается в 2,8—4,3 раза (в среднем 3,3). У этих пациентов имеются выраженные морфологические изменения в половом члене, заключающиеся в поражении межкавернозной перегородки, наличии фиброзного участка значительных размеров, вплоть до распространения по всей дорсальной поверхности полового члена.

В 3-ю группу вошли больные со слабой эрекцией. Объем кровенаполнения полового члена по сравнению с исходным уровнем нарастал в 1,6—2,5 раза (в среднем 2,1). При этом имелось тотальное поражение полового члена фиброзным процессом. Нередко отмечались сопутствующие заболевания, снижающие потенцию: хронический простатит, сахарный диабет и др.

Таким образом, определение объема кровенаполнения полового члена до и после операции либо в процессе консервативного лечения наряду с другими методами может быть применено в качестве контроля эффективности проводимой терапии.